原标题：胸痛别轻忽！当心，这3种要你的命
常见最致命的胸痛原因有三种，包括心肌梗塞、主动脉剥离及肺动脉栓塞，每种疾病的症状都不一样，最好是透过医生诊断、确定胸痛的病因后，再做作适切的治疗。
“我的胸口好痛，可能是心肌梗塞，我要挂急诊！”许多患者一发生胸痛、胸闷，二话不说，都是先想到“心肌梗塞”、“心肌缺氧”或“心绞痛”等这类致命的心血管疾病，疼痛之余，紧张感加剧，胸部不适的状况更加严重了。
台北医学大学附设医院外科部主任暨胸腔外科主治医生禚靖表示，胸腔內部构造繁复，包括心脏、肺脏、大小血管、食道，以及胸肌、肋膜、骨骼等器官与组织，当发生胸痛时，可能是肌肉拉伤所造成的；也有可能是心肌梗塞、主动脉剥离、肺动脉栓塞等致命的疾病。医生必须进行详尽的问诊、身体检查与配合相关影像检查，以进行鉴别诊断，确认胸痛的原因。常见最致命的胸痛原因有三种，包括心肌梗塞、主动脉剥离及肺动脉栓塞。
【第一种致命胸痛：心肌梗塞】
胸痛的区域在左胸骨下方的心脏区块，急性心肌梗塞除了胸痛之外，也会合并有盗汗的现象。心肌梗塞的胸痛非常不典型，如发生在年轻人身上，则疼痛相当明显；但年纪越长，多以胸闷为多，未必会有疼痛感。有些患者甚至会有反射痛，疼痛会延伸到下巴、左肩等部位，也可能发生胃不舒服、恶心、呕吐等症状。
危险因子：冠状动脉疾病危险因子，如抽烟、高血压、高血脂、糖尿病等。
鉴别诊断：
◆心电图
◆抽血检验心肌酵素，判断心肌坏死程度。
治疗方式：急救过程中，医生会视情况给予硝化甘油舌下锭，以放松血管；并给予抗凝血药物，帮助血流。最重要的是打通阻塞的血管，可借由血栓溶解剂、心导管手术等疏通血管，并配合血管支架放置或冠状动脉绕道手术来维持血管畅通，降低死亡率。
【第二种致命胸痛：主动脉剥离】
主动脉位在胸腔后方、脊椎左侧，其內膜或结构的弹性纤维脆弱而受损，血液流经內膜裂孔而进入血管壁中，将主动脉的管腔一分为二，导致血液供给不足，且后来生成的假腔因为没有完整结构容易破裂，导致主动脉剥离而大出血或心包填塞，是一种相当致命的疾病。症状表现以前胸突发性撕裂性剧烈疼痛为主，疼痛也可能传导到上后背或左后背，因血液无法流通到身体各处，还会合并喘、头晕、四肢冰冷、脉搏变弱等症状。
危险因子：高血压、糖尿病、家族史。
鉴别诊断：
◆因疼痛集中在后背，首先须确认没有明显的肌肉拉伤或姿势不良所造成的骨骼肌肉疼痛。
◆X光可显示主动脉影像，观察纵隔腔的主动脉血管有没有变宽。 血压测量时，两侧上肢有明显差异或上肢血压明显高于下肢（如20mmHg以上）时，就应怀疑是主动脉剥离。
◆高度怀疑为主动脉剥离时，注射显影剂的胸部电脑断层暨血管摄影（CT）可以确诊。
◆高度怀疑为主动脉剥离，但胸部电脑断层无法确诊时，可借由心脏科医生施行经食道心脏超音波（TEE）加以确诊。
治疗方式：以精密影像学确诊后，找出主动脉剥离的起点与终点，以手术修补或支架置放治疗。
【第三种致命胸痛：肺动脉栓塞】
因为大量下肢血栓进入到肺动脉，导致肺动脉主干阻塞，血液无法流通，右边心脏将会发生衰竭，患者可能因为急性休克而立即致命。肺动脉栓塞所引起的胸痛以肋膜为主，但胸痛并非主要的表现症状，由于血氧不足，喘、呼吸困难或是休克，才是主要的临床症状。
危险因子：肥胖、长途旅行或卧病在床而减少下肢活动、吸烟、怀孕等。
鉴别诊断：
◆胸部X光可观察肺部血管的纹路是否有减少。
◆血氧测量会降低。
◆抽血检验D-Dimer（一种验血指标），可判断是否为肺动脉栓塞。
◆透过注射显影剂的胸部电脑断层检查，可以看到肺动脉管腔中的血栓，帮助医生确诊。
◆若为慢性肺动脉栓塞，胸部电脑断层无法看到血栓，仅能看到肺动脉周边血管血流灌注缺陷，血液无法通过，必须借由核子医学中的肺脏血流灌注扫描来加以确诊。
治疗方式：以抗凝血剂来疏通血液流动，严重者需以血栓溶剂或手术清理血栓。
【7种非致命型胸痛】
除了三种致命性高的胸痛要注意之外，如气胸、胃食道逆流、冠状动脉疾病、二尖瓣脱垂、感染导致的心內膜炎、中膈腔炎等，也都会有胸痛的表现。
★1／肌肉骨骼疼痛：
外伤、撞击等造成的肌腱炎、肌肉损伤等胸痛是最常见的情形。肌肉、骨骼的疼痛有一个最大的特征，那就是疼痛处“压了才痛，不压不痛”。此外，由于胸廓上的每块肌肉都与手臂、肩膀肌肉相连，若是肌肉伤害，只要手部一运动，胸部也就会发生疼痛。
★2／胃食道逆流：
俗称为“火烧心”，是因为食道下的括约肌张力松弛，使得胃酸上涌引起食道发炎，症状是胸部深层疼痛合并心口灼热，通常是在吃饱后或刺激性饮食如抽烟、喝咖啡、喝酒、吃麻辣锅、甜食或脂肪含量高的食物后引起症状，持续时间不长，多在几分钟后就能自然缓解。但因为疼痛的位置与心肌梗塞、心肌缺氧、冠状动脉疾病等相近，需小心进行鉴别诊断。
★3／气胸：
一般分为两类，以瘦高年轻人为主的原发自发性气胸，受到肺顶端（肺尖）有异常脆弱、容易破裂的肺泡影响，当肺泡破裂后的气体流入肋膜腔后刺激了肋膜，瞬间造成胸部疼痛。另一种更为常见的是因长期抽烟引起的慢性肺泡伤害如肺气肿、慢性肺阻塞性肺病，导致肺部大型肺泡破裂，称为续发性自发性气胸。气胸的胸痛表现为深层肋膜的剧烈疼痛，较严重时伴随呼吸急促；通常续发性自发性气胸的喘，会比原发性自发性气胸来得明显。
★4／二尖瓣脱垂：
患者多会主诉胸痛，但事实上二尖瓣脱垂是以心悸为主要表现症状，胸痛发生机率反而不高。根据解剖统计，高达99%的二尖瓣脱垂患者，其心脏功能都是好的，并不会对心脏有立即伤害。
★5／横膈疝气：
多发生在中年妇女身上，胃与食道的交界处有一个裂孔，因裂孔松掉，孔洞越来越大，导致本来位于腹腔的胃跑到食道，此症与胃食道逆流有关，可透过鋇剂食道摄影以确诊。
★6／肋膜型疼痛：
包括肺炎导致的肋膜发炎、脓胸等，只要吸气时胸部扩张即会产生疼痛，患者可能吸气到一半会因疼痛而停止。发炎会导致发烧，因此当患者出现发烧、吸气而胸痛、浅快呼吸时，应怀疑是肺炎引起的肋膜炎或肋膜腔发炎。
★7／细菌性心內膜炎、结核病引起之心包膜炎：
胸痛类似心肌梗塞，由于是感染所引起，需抽血检验感染源加以治疗。若怀疑是心內膜炎，医生还会加做心脏超音波，以判读是否有细菌性赘生物（类似血栓）。
了解胸痛类性，把握黄金治疗期
急性胸痛发生15分钟至几个小时可能就会致命，但若是已经持续几天的慢性胸痛，代表没有立即致命性。禚靖提醒，患者发生胸痛但没有危险因子时，发生致命疾病的机会将大幅降低，民众或许可以考虑到住家附近的诊所或家医科就诊，不用过度担忧。
反之，胸痛且有危险因子，再加上有典型症状者，一定要尽快到较具规模且设备齐全的医院就诊，以急诊处理，或是白天可挂号胸腔科或心脏科门诊，待鉴别诊断后，视情况看看是否需要转诊。
胸痛问题可大可小，不可轻忽，了解胸痛的类型，有助辨别是否为紧急事态，才能把握最佳的黄金治疗期。
【內容出处：常春月刊 406期】
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