原标题：低脂饮食真能战胜心脏病吗？读《令人大感意外的脂肪》－上
1955年9月25日，美国总统艾森豪心脏病首次发作，这个消息成了各大报的头版，美国人民都开始关心起心脏病，美国心脏协会收到的捐款比以前都多，复出的艾森豪更成为对抗心脏病的标竿人物，后来更成为美国心脏协会的荣誉主席。心脏病从个人健康问题，跃升为国家等级的健康议题。
要提醒大家，以下的文章并不能取代专业的医疗照护。糖尿病患有任何的健康相关问题，应该定期的回诊，与您的医生及卫教师讨论。如果要进行任何大幅度的饮食或生活习惯的调整，请务必告知您的医生及卫教师！
一切得从心脏病开始说起
心脏病很可怕，好好的人无端胸口一紧，心脏病发就倒下去。事实上，根据美国疾病防治中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）的资料，从1930年起，心脏病一直都是美国十大死因的榜首，蝉连80年以上（2015的统计心脏病是台湾十大死因的第二名）。奇怪的是，1920年以前，心脏病并不普遍。实际上关于冠状动脉栓塞的第一份临床描述，出现在1912年，当时的教科书也没有冠状动脉栓塞的描写。到了1950年代，心脏病已经无人不知，而战后美国的科学研究蓬勃发展，研究者们无不想找出造成心脏病的原因。
俄国病理学家尼可拉?阿尼契科（Nikolaj Anitschkow）在1913年的研究就指出，喂兔子吃大量的胆固醇，就能造成兔子动脉粥状硬化式的血管损害，而动脉粥状硬化是心脏病的主因。胆固醇，很可能就是引起心脏疾病的主要嫌疑犯。血中胆固醇增高被广泛视为心脏病的可能原因，胆固醇会阻塞动脉血管，就像把热油倒入冰冷的水管一样，很具有说服力。但奇怪的是，当时许多的研究都指出，不管增加或减少饮食中胆固醇的摄取（最普遍来源是蛋，一颗蛋约含200毫克胆固醇，一块八盎司牛排约含150毫克），都不会影响血中的总胆固醇浓度。不是饮食中的胆固醇造成心脏病的？那心脏病的原因到底是什么呢？
安塞．基斯（Ancel Benjamin Keys）似乎知道问题的答案。他是美国明尼苏达大学的生物学与病理学家，在1952年他提出“饮食－心脏假说”（Diet－Heart Theory）[1]，指出饮食中脂肪的摄取量与心脏病死亡率有紧密关连。由这个假说，不是饮食中的胆固醇，是饮食中的脂肪总量造成心脏病。
随着1952年气相层析法的发明，使得测试不同种类脂肪及其对人类生理的作用成为可能。当时的研究发现，摄取植物油能降低血中总固醇值。植物油不同于奶油、牛油等固态油脂，它大多是液态的，原因在植物油是不饱和脂肪构成，而奶油、牛油是饱和脂肪。在1957年时，基斯发表了许多论文，指出减少摄取饱和脂肪可降低总血清胆固醇。还发表了“基斯公式”（Keys equation），这个公式的设计，是让人用饱和脂肪、多元不饱和脂肪与胆固醇的摄取量，估算出一群人血清胆固醇的变化状况。基斯呼吁，要是人们不再吃蛋、乳制品、肉类（都富含饱和脂肪），以及所有看得见的脂肪，心脏病将变得罕见。他建议人们应该快速减少膳食脂肪的摄取，尤其是那些存在动物性食品中的天然脂肪，并以植物油取代。
低脂饮食崛起
随着1955年时艾森豪总统的心脏病首次发作，基斯的理念成为全美焦点。保罗．怀特（Paul Dudley White）医生是总统的私人医生，他是心脏科医生，是美国心脏协会的六名创始人之一，也是国家心脏研究所（National Heart Institute, NHI）的创立者，同时也是哈佛大学教授，是心脏病的权威。在总统病发的隔天，怀特医生召开记者会，提出心脏病的预防措施——戒烟、减压，同时在饮食上减少摄取饱和脂肪与胆固醇（也就是基斯的理论）。复原后的艾森豪，虔诚地避开任何含有饱和脂肪的食物，直到他1969年死于心脏病。
基斯在1956年开始进行著名的七国研究（The Seven Countries Study）[2]，七国研究包含意大利、希腊、南斯拉夫、芬兰、荷兰、日本与美国等七个国家，各国的研究者合作追踪12,700名中年男性，为他们测量体重、血压和胆固醇值，并调查这男性的饮食与抽烟习惯。七国研究是流行病学研究少见的大规模计划。在1970年七国研究的结果发表，內容厚达两百多页，而据2004年的统计，七国研究在医学文献里被引用了将近一百万次。七国研究的结果指出，吃越多的饱和脂肪，心脏病发作的风险就越大。像七国研究中的希腊克里特岛居民饱和脂肪占饮食卡路里仅8%，相对芬兰人占22%，而克里特岛居民的心脏病发生率确实也比芬兰人低很多。
七国研究似乎找到了心脏病的真理，但却有为数不少的例外不能用七国研究的结果解释？比如说，当时东芬兰人死于心脏病的机率是西芬兰人的三倍以上，但按照基斯的资料，他们的生活方式与饮食是一样的。而希腊的科孚岛居民比克里特岛居民吃更少的饱和脂肪，但科孚岛的心脏病发生率却高上许多。光在同一个国家里，饱和脂肪与心脏病的关连性就无法成立。除此之外还有为数众多的早期研究，像因纽特人与马赛族人，他们只吃肉食，却没有心脏病发生，这些都无法解释。虽然七国研究无法解释上述的例外，实验设计上似乎也存在选择谬误的问题（选择符合假设的族落），但在基斯强而有力的捍卫下，七国研究仍成为饱和脂肪造成心脏病假说的基石。
低脂饮食成为官方背书的健康饮食
基斯的理论吸引到众多的追随者，包括心脏病权威怀特医生，尽管有许多营养学家提出质疑，但基斯的理论不可否认的成为主流学说。基斯也在1961年登上了《时代杂志》的封面，同年他帮忙撰写美国心脏协会报告，是世界上第一次有国家级的组织发出正式声明，建议采取低饱和脂肪饮食来预防心脏病[3]。美国农业部与卫生服务部在1980年出版的《美国饮食指南》（Dietary Guidelines for Americans），建议饮食中总脂肪摄取量应不超过总卡路里的30%，饱和脂肪上限为10%，而碳水化合物的摄取量应占55-60%，简而言之，就是符合基斯“饮食－心脏假说”的低脂饮食。少油低脂的饮食主张从此编织入美国营养政策的DNA，成为最正统的饮食建议。不只中年男性，妇女甚至小孩都应该遵循这样的饮食建议，才能从小开始对抗心脏病。
低脂饮食是从基斯的“饮食－心脏假说”出世，七国研究使它越来越像一回事，不过它一直都是流行病学研究观察得到的结果，顶多只能给出饱和脂肪与心脏病有关连的结论，但不代表饱和脂肪会造成心脏病，要确定这样的因果关系，低脂饮食需要临床试验来支持它。1984年国家心肺及血管研究所执行的临床脂质研究与冠心病初级预防试验（Lipid Research Clinic Coronary Primary Prevention Trial, LRC）[4]补足了低脂饮食缺少的临床试验证据，花费了一亿五千万，是有史以来测试胆固醇降低是否能预防心脏病的最大试验。虽然这个试验并非测试饮食对胆固醇的影响（主要是测试降血脂药物可利舒散〔cholestyramine〕的影响），但研究者指出试验结果成功显示降低胆固醇对健康有益。该试验的主持人巴索．瑞福金（Basil Rifkind）在《时代杂志》的访谈中说：“如今以饮食和药物降低胆固醇，确实能减少心脏病生成及突发风险，这已无可争议。”富含胆固醇的饱和脂肪被认定是心脏病的主因，而质疑低脂饮食实际益处的研究者们，如同瑞福金所言，从此被边缘化没有发言权，也没有经费从事相关的研究。
低脂饮食带来的影响
低脂饮食运动大行其道，人们被告知要减少脂肪的摄取量，特别是饱和脂肪，媒体大力宣传著人们应该减少吃肉类、蛋、奶油、鲜奶油、沙拉酱汁和其他含油食物，同时要多吃水果、蔬菜和全谷类，才是健康的饮食。美国农业部颁布的食物金字塔彷彿成了真的金字塔，让任何寻求正确饮食以避免疾病的人在它的庇蔭下才能获得无上的平静。零胆固醇、不含饱和脂肪成为健康食物的代名词，美国心脏协会忙着帮食品业者上市的新产品颁发护心认证（Heart-Check Certification），鸡蛋、火腿、奶油被赶出早餐餐桌，燕麦片和低脂优格成为健康早餐的新典范。
不饱和植物油，如大豆油、葵花油、芥花油及橄榄油快速的取代传统的奶油、牛油或猪油成为家庭用油。美国最有力的食品消费者团体－－公众利益科学中心（Center for Science in the Public Interest, CSPI）在1984年展开大规模的媒体运动，认定消除饱和脂肪是当务之急。在他们的要求下，连锁速食业者如麦当劳不再用牛油炸薯条，改用部分氢化大豆油取代。另一个遭殃是棕櫚油、椰子油等热带植物油，因为它们富含饱和脂肪，被各方势力要求将它们从饼干及各式零食驱逐出境，取而代之的也是部分氢化植物油。而氢化植物油含反式脂肪的问题，得要等到1993年才会受到真正的重视[5]。
低脂饮食真的能带领人们战胜心脏病吗？
实际上，从1961年美国心脏协会公开建议低脂饮食是护心饮食后，心脏病的死亡率看似降低了，但很大部分可以归功于医学技术的进展；令人不解的是，同时期开始肥胖症与糖尿病的罹病率呈现显著增加[6,7]，官方建议的低脂饮食真的健康吗？2006年，史上最大规模针对低脂饮食做的随机对照临床实验，“妇女健康倡导计划”（Women’s Health Initiative, WHI）[8]，近四万九千名的妇女参与这个实验，其中一半采用低脂饮食，也就是美国官方建议的低脂并以植物为主的饮食。采用这样的饮食后，低脂饮食组的妇女们成功把总脂肪量控制在总卡路里的29%，饱和脂肪控制在9.5%，实验很成功，执行也很顺利。
但实验结果却指出，罹患乳癌、直肠癌、卵巢癌、子宫內膜癌、中风、甚至是心脏病的相对风险，低脂饮食组并没有比较低。也就是说，对妇女而言，低脂饮食能预防癌症或心脏病的假设，完全不成立。2008年，联合国粮食及农业组织（United Nation’s Food and Agriculture Organization）回顾了所有对低脂饮食的研究，并且总结：“并没有可能或令人信服的证据”显示，高脂肪饮食会引发心脏病或癌症[9]。2013年，瑞典的一个专家健康咨询小组，也在花了两年回顾一万六千个研究之后，认定低脂饮食不管是对付肥胖症或糖尿病，都是无效的策略[10]。低脂饮食不如想像的健康，它不能战胜心脏病，甚至可能间接助长了肥胖症与糖尿病的增加。问题回到了原点，什么样的饮食对心脏有益呢？───(待续…读《令人大感意外的脂肪》－下)
本文出自：糖尿病生活指南
参考资料：
1.Keys, Ancel. “SATHEROSCLEROSIS: A PROBLEM IN NEWER PUBLIC HEALTH*‘." Atherosclerosis 1 (1953): 19.
2.Keys, Ancel. Seven countries. A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Harvard University Press, 1980.
3.Page, Irvine H., et al. “Dietary fat and its relation to heart attacks and strokes." Circulation 23.1 (1961): 133-136.
4.Rifkind, Basil M. “Lipid research clinics coronary primary prevention trial: results and implications." The American journal of cardiology 54.5 (1984): 30-34.
5.Willett, Walter C., and Albert Ascherio. “Trans fatty acids: are the effects only marginal?." American Journal of Public Health 84.5 (1994): 722-724.
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