原标题：昆明市：医院以“医保资金不足”为由要求自费属违规 [热事件]
年底到医院住院看病，不能用医保报销，只能自费。医院说医保资金实行总额控制，年底额度不够了昨日，对于最近部分市民议论的昆明市基本医疗保险付费总额控制和年底到医院看病不能医保报销只能自费的情况，昆明市人社局与昆明市医保中心召开了座谈会，就昆明市医保付费总额控制制度实施两年来的运行情况作了介绍。同时明确表示，对于参保群众发生的所有符合医疗保险报销政策范围的医疗费用，将及时报销支付，不存在年底到医院住院看病不能报销只能自费的情况。
Q医保支付
为何要实行总额控制？
A防止医院
过度治疗多报医保
总额控制是昆明市根据年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。
昆明市人社局相关负责人介绍，以前，昆明市医保基金和定点医疗机构，采用的是事后结算的方式，市民先看病、医院根据医保相关政策提供报销支付，最后再跟医保基金进行结算。但这样一来，部分医院为多报销费用，增加结余，在参保人看病时会通过过度治疗等方式增加医疗费用，加重了患者和医保基金的负担。
自2014年1月1日起，为规范医院的诊疗行为，减轻参保人和医保基金的负担，昆明市分别组织市本级结算的定点医疗机构开展了医疗保险付费总额控制试点，到今年试点范围已经扩大到了全市大部分二级以上定点医疗机构。
简单来说，这是一种将医保基金提前预支发放给定点医疗机构的支付方式，每年预付多少资金，都是根据医院自己的实际情况来确定的。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，医院要进行年度基金支出预算总额确定，医保基金管理部门预付医保资金后，医院要自己进行成本控制，保障资金足够一年的运行。到年终清算阶段，定点医疗机构超支按比例分段分担，结余按比例分段留用。该负责人表示，通过实行总额控制的方式，大部分定点医疗机构确实有了好的发展和变化。例如，大部分医疗机构在坚持控费不控人的情况下，住院人次保持了正常增长，但住院费用各项指标无论同比还是环比均有所下降，住院医疗费用过快上涨态势得到控制。其中，以城乡居民医保为例，同2014年相比，2015年住院人次增长了6.31%，上传统筹费用下降了0.16%，次均统筹费用下降了6.09%，日均统筹费用下降了4.88%。2015年，城乡居民参保患者享受住院待遇59.01万人次，统筹基金支付17.91亿元，分别比上年增加1.49%、6.73%，政策范围内住院费用报销比例达70%，比整合之前新农合的报销比例提高了近20%。
Q年底看病不能报销
是真的吗？
A符合医保报销政策的
医疗费用都能报销
当然，作为一种新的付费制度，总额控制刚推行两年，确实存在着局限与不足。针对此前市民遭遇的到了年底不能使用医保的情况和关于医保基金节省下来被医生拿去做奖金的说法，昆明市医保中心相关负责人也进行了解释和澄清。
该负责人表示，总额控制是医保基金管理部门与定点医疗机构之间的支付方式，与参保人到医院就医是否能享受医疗保险并没有直接关系。因此，以医保资金不足为理由要求病人自费看病是一种违规行为。在总额控制管理中，为加强医疗服务监管，市医保中心对定点医疗机构医疗服安全、服务务量、服务效率等制定了监督和考核指标。我们考核主要以推诿患者、冒名住院、催赶出院、转嫁费用、举报投诉等定性指标为主。欢迎参保人对定点医院存在的违规行为进行举报。该负责人说。
市医保中心负责人表示，如果在以后的就医过程中，参保群众遇到不能及时享受医保待遇等合法权益受侵害时，可向昆明市及各县（区）医保经办机构投诉，昆明市医疗保险中心投诉电话为0871-63965526。同时，对于参保群众发生的所有符合医疗保险报销政策范围的医疗费用，将及时进行报销支付，协调和督促定点医疗机构自觉履行定点协议，按规定收治参保患者，严防出现推诿拒收急难危重病人的情况；对于出现损害参保群众合法权益的行为，将进行坚决查处，确保参保群众相关待遇得到及时落实。
Q医保权益受到侵害
该怎么办？
A定点医院推诿拒收
患者可举报
目前，每年确定的年度总额控制指标和定点医疗机构总额控制指标，基本上都充分考虑了定点医疗机构正常发展的需要，并按照10%－12%的增长比例来测算、确定和分配，基本上是可以满足大部分定点医疗机构一年的支付需要的。今年，考虑到分级诊疗的实施和病种付费范围的明显扩大，在确定市本级结算定点医疗机构的年度总额控制指标后，仍对定点医院按照不低于2015年度总额控制指标水平的要求追加预算。而在总额控制以外，对所有定点医疗机构超过同级别医院次均住院统筹费用4倍以上的高额费用，或是省人社厅明确的18种重大疾病均不纳入总额控制指标，都单独进行结算。
此外，针对基金节省下来都被医生拿去做奖金的说法，该负责人也表示，清算方案明确规定，定点医疗机构超支按比例分段分担，结余按比例分段留用，且留用基金只能用于定点医疗机构弥补以后年度总额控制超出部分和自身事业发展。结余留用和超支分担必须经过严格的考核、审核才能实施。因此，这样的说法也是不成立的。
根据数据显示，目前昆明市大部分定点医疗机构已经逐渐适应了新的付费制度，其中以城乡居民医保指标结余为例，2014年总额控制指标结余留用的定点医疗机构占试行总额控制定点医疗机构总数的比例仅为25%，2015年则增加到了42.33%，今年估计将会超过50%。
未来，昆明市人社局、昆明市医保中心将不断完善总额控制的方法，增加付费总额控制特殊性因素的考量，确保预算总额能够符合定点医疗机构的实际需求。针对目前定点医疗机构存在的一些问题，昆明市医保中心将完善和调整现有考核指标，改进监督手段，全面推广使用医疗保险智能化审核系统，加大举报投诉查处力度，遏止部分定点医疗机构为追求自身经济利益，出现减少医疗服务项目、降低医疗服务水平，甚至推诿拒收患者的不良现象。同时，昆明市人社局未来还将全力支持配合卫生行政部门推动形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，改变参保患者无序就医现状，减轻三级医院的接诊压力，逐步降低就医成本。
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