原标题：肘部骨折和脱位的重要迹象，你真的了解吗？
每当您检查孩子肘部的 ??X 光片时，一定要寻找：
微小位移的髁上骨折
髁突骨折
滑动桡骨头骨骺
径向偏差
内上髁的位置
肘部骨折是儿童最常见的骨折。肘部受伤后儿童的评估可能很困难骨骼线未闭合图，因为随着年龄的增长骨骼的解剖学结构会发生变化，并且这些骨折涉及不利因素。在这篇综述中，将讨论肘部骨折和脱位的重要体征。
动力机制
过度伸展
跌倒、手臂过度伸展或极度外翻可能导致肘关节受伤。上面的动画向我们展示了过度伸展如何导致髁上骨折。关节出血会导致前脂肪垫向上移位和脂肪向后移位。
极度外翻
另一个重要的骨折机制是肘部的极度外翻。正常的肘部已经有外翻定位。
当孩子落在外侧手臂上时，这会导致极度外翻。在横向上，这可能会导致桡骨脱位或骨折，无论是否涉及鹰嘴。当力对肱骨的影响更大时，极度外翻可导致外侧髁骨折。在内侧，外翻力可导致内侧上髁撕脱。有时内侧上髁会被困在关节内。由于正常肘部的外翻位置，外上髁撕脱很少见。
逻辑思维
在创伤后查看肘部的 X 光片时，需要对 X 光片进行系统的检查。
你应该问自己这些重要的问题：
有关节积液的迹象吗？
外伤后，这几乎总是表明由于骨折（可见或隐匿）导致的关节内血肿。
骨骼是否正确对齐？
在儿童中，脱位很常见，而且可能很微妙。
骨化中心是否正常？
您正在寻找具有正常骨化中心的骨骼，这个骨化中心是否处于正常位置。
特别注意桡骨骨骺和内上髁的位置（图）。
有没有轻微骨折？
一些儿童骨折非常小。
所以你需要熟悉这些骨折的典型图片。
脂肪垫标志和关节积液：在正常肘关节的侧位 X 光片上，可以看到肱骨远端腹侧的脂肪垫。这是位于关节囊中的正常脂肪。脂肪垫背侧不可见，因为后部脂肪位于深髁间窝。
脂肪垫征，又称航海征、肘部间接骨折征（dilmann）、八字征。
正常肘关节侧面观，肱骨前部脂肪垫紧贴肱骨，后部脂肪垫被肱三头肌压入鹰嘴窝，因此在侧面观上看不到肘关节。关节内积液或出血，关节囊肿胀，照片上出现前或/和后脂肪垫称为阳性脂肪垫征。当脂肪垫征为阳性时，提示我们仔细看片，排除骨折的可能。
肘关节损伤的X线征象，有关节肿胀，脂肪垫征阳性；正面观骨皮质有棱角、皱纹或小波浪；当有局部骨小梁结构紊乱、模糊等体征和特征时，应考虑轻微髁上骨折的可能。
肘部的任何肿胀、出血、炎症或外伤都会产生阳性脂肪垫征。没有阳性脂肪垫征的儿童不太可能发生明显的关节内损伤。没有骨折证据的阳性可见脂肪垫征应被认为是隐匿性骨折。这些患者被认为是非移位性骨折，并接受了 2 周的夹板固定。Skaggs 等人在三周后对后脂肪垫阳性体征但无可见骨折的患者进行了 X 线检查，他们发现 75% 的患者有骨折迹象。他们得出结论，在外伤中，后脂肪垫移位实际上是骨折存在的一个特征。然而，单独的前脂肪垫移位可以在关节积液最少的情况下发生，并且对骨折的特异性较低。
有两条重要的线可帮助诊断脱位和骨折。
这些是桡骨小头线和肱骨前线。
桡骨小头线：无论患者的位置如何，通过桡骨颈中心绘制的线都应穿过髁突的中心，因为桡骨与髁突形成关节（图）。当桡骨头未对准时，该线不通过髁骨的中心。在上图中，我们看到即使 C 和 D 位置不佳，但在每次射线照相时，它们都会穿过髁骨的中心。注意图像 B 中的髁上骨折。
上面的图片是其他一些例子。
前臂线。在肘部外侧 X 线片上，沿肱骨前缘画的一条线应穿过髁突的中三分之一。这条线称为前臂线。在髁上骨折的情况下，由于肱骨远端骨折块的后曲率，前肱骨线通常穿过髁突的前三分之一或在髁突之前。
上图，肱骨前线穿过颅骨前1/3，肱骨远端背侧也可见阳性脂肪垫征，提示髁突背侧移位（即髁上骨折）。
骨化中心
肘关节周围有6个骨化中心。它们出现并融合到不同年龄的相邻骨骼中。了解出现的顺序很重要，因为骨化中心总是以严格的顺序出现。这种出现顺序可在助记符 CRITOE（小头 - 桡骨 - 内上髁或内上髁 - 滑车 - 鹰嘴 - 外上髁或外上髁）中找到。
这些骨化中心出现的年龄差异很大，因人而异。知道这些年龄并不重要，但作为一般指南，您可以记住 1-3-5-7-9-11。
滑车有两个或更多的骨化中心，这会使滑车呈现碎片状外观。
在侧位 X 光片上，滑车骨化可突出到关节内。它们不应被误认为是松动的关节内游离体头（箭头）。
投影位置错误
错误一：肩膀高于肘部
要获得真正的侧视图，肩膀应处于肘部水平。
如果肩高于肘，则桡骨头会突出于尺骨。
正确和不正确的投影位置。
误区二：手腕低于肘部
下图中有两个“低腕定位”示例，导致肱骨旋转（左：由于低腕位置导致肱骨轻微移位。右：由于姿势错误导致更多旋转）。手腕的低位置引起肱骨的旋转。小头和桡骨头等外侧结构将向前移动，而内侧上髁等内侧结构将向后移动。
髁上骨折：这些骨折占儿童所有肘部骨折的 60% 以上（见表）。
超过 95% 的髁上骨折是由于跌倒时手臂伸展而导致的过度伸展型骨折。过度伸展时肘部被锁定。鹰嘴被推入鹰嘴窝，导致前肱骨皮质弯曲并最终破裂。如果继续用力，前皮质和后皮质都会破裂。
如果移位很小或没有移位，这些骨折可以隐藏在 X 射线上。
唯一的标志是脂肪垫阳性标志。通常有一些位移，肱骨前线不通过髁突的中心，而是通过头部三分之一甚至头部的前部（图）。
根据 Gartland 对髁上骨折进行分类。
Gartland I 型骨折通常很难在 X 射线上看到，因为只有少量移位。
大多数这些骨折包括青枝骨折或环状骨折。诊断的唯一线索可能是侵袭性脂肪垫征。这些患者可以采用超时外固定治疗。
Gartland II 型骨折有移位但后皮质完整。可能会有一些旋转。这些骨折需要闭合复位，如果长臂模型不能充分保持复位，则需要经皮固定。
Gartland III 型骨折完全脱位，存在畸形愈合和神经血管并发症的风险（图）。它们需要内固定，必要时进行开放手术以降低并发症的风险。
由于旋转矫正不足或内侧塌陷，残端连接处会错位，导致经典的“枪托”畸形。远端节段的后外侧移位可能与神经血管束的损伤有关，神经血管束在内侧干骺端钉上移位。神经损伤几乎总是导致神经痉挛，并在 3-4 个月内消退。血管损伤通常会导致无脉搏、粉红色的手。保守治疗与血管介入治疗效果相同。恢复后无脉、苍白的手需要进一步检查。
屈曲骨折并不常见（占所有髁上骨折的 5%）。它们是由肘部屈曲的直接影响引起的。尺神经损伤更为常见。它们更可能不稳定，因此比拉伸类型更可能需要固定。
外髁骨折
这种骨折是儿童中第二常见的肱骨远端骨折。它们发生在 4 到 10 岁之间。这些骨折发生在对伸展的肘部施加内翻力时。由于前臂伸肌的拉力，它们往往不稳定并移位。由于这些骨折是关节内的，骨折处浸泡在滑液中，因此容易发生骨不连。
外侧髁骨折根据 Milch 分类。它们是骨骺的 Salter-Harris IV 型溶解性骨折。
大多数是 Milch II 骨折，从骨骺上方的肱骨外侧干骺端行进，并通过滑车的外侧嵴退出，导致肱尺关节不稳定。
髁突骨折
Milch 的分类是骨折碎片主要是软骨问题。穿过软骨的骨折线在射线照片上不可见，因此关于分类的射线照相解释是困难的。因此，治疗策略是基于移位量（见表）。
未移位的骨折用长臂石膏治疗。必须仔细监测这些骨折，因为它们有移位的趋势。随访时应在拆除外固定物后拍摄前后位和侧位斜位片。
一旦移位的骨折在骨折部位得到巩固，治疗就很困难并且充满并发症。因此，建议在最初 48 小时内进行手术切除。
切开复位适用于所有移位骨折和表现出关节不稳定的骨折。
外髁骨折
横向髁突骨折的诊断可能具有挑战性。断裂线有时几乎看不到（图）。
请记住，外侧髁骨折是儿童第二常见的肘部骨折，因此您可以在该区域寻找线索。由于所涉及的大部分结构都是软骨性的，因此很难知道骨折的确切范围。
髁突骨折。在 X 光片上只能看到一小块干骺端碎片。然而，分离的碎片比它们在射线照片上显示的要大。骨折延伸至滑轮的外侧脊。肘部可能不稳定。
有时，骨折穿过肱骨头的骨化。在那些情况下很容易。上述病例显示了通过肱骨小头骨化延伸的外侧髁骨折。这是肘部稳定的 Milch I 型骨折。由于移位太大，必须进行内固定。
MRI 有助于显示骨折软骨部分的完整范围。上图显示骨折线延伸到未加固的滑车嵴中。通过滑车软骨的骨折到目前为止是内侧的，尺骨仅在内侧得到支撑。这意味着肘关节不稳定。
髁突骨折
在外侧髁骨折中，实际的骨折线可能非常细微，因为骨的干骺端板可能很小。
骨折块常有旋转。倾斜视图可能会有所帮助，但通常不会常规执行这些操作（图）。
髁突在肱骨干骺端的过度突出可以模拟外侧髁骨折的成像（图）。
髁突骨折 (7)。
上图是两个外侧髁骨折的病例。
肱骨头骨折
虽然外侧髁骨折发生在 4-10 岁的儿童中，但孤立的髁突骨折也可见于 12 岁以上的儿童。肱骨头骨折很少见。骨折碎片的旋转在 X 射线上产生典型的外观（箭头）。
内上髁撕脱
内侧上髁是一个驼峰，因为它不利于肱骨的纵向生长。它位于肘部的背侧。如果手臂转向，它可以向后伸展足以引起撕裂（图）。然而，撕脱位于更远的前方。由于内上髁是关节外结构，骨折或撕脱不会出现脂肪垫征。
80% 的撕脱性骨折发生在青春期早期达到巅峰年龄的男孩身上。该机制是由于伸出的手掉落，或有时由于手臂摔跤引起的急性外翻应力。慢性损伤确实发生在年轻运动员身上（小联盟肘）。造成这些内侧应力性骨折的机制与因撞击外侧而导致头状骨软骨炎的机制相同。
相关肘关节脱位的发生率为 50%。当肘关节脱位，内上髁撕脱时，
它可能位于肱骨关节面和鹰嘴之间（图）。在每次错位中，第一个问题应该是“内上髁”在哪里。
同上。复位后，上髁恢复到正常位置（由于铸造不明显）并用 K 螺钉固定。复位后，骨折碎片可能会回到原来的位置或留在关节中。这会严重损坏关节面。因此，应仔细研究后重新设置。
由于极端的外翻力，关节可能会暂时打开。即使没有肘关节脱位，撕裂的碎片也会卡在关节中。
位于关节内的撕裂碎片可以提供诊断问题。在 AP 视图中，此片段可能会被忽略（图）。当滑车尚未骨化时，撕裂的碎片可以模仿滑车的骨化中心。
对待
非移位骨折用 1-2 周的石膏或夹板治疗。对于需要手术固定的内上髁的移位量存在分歧。支持手术和非手术治疗内侧髁骨折，移位5-15mm。
内侧上髁撕脱。内侧软组织明显肿胀，说明肘关节脱位。
如果病史或 X 光检查表明肘部已经或已经脱臼，则可能存在更大的软组织损伤，需要早期活动。
有大量软组织肿胀，这表明肘部已经脱臼（蓝色箭头）。可以看到内侧上髁包裹在关节内（红色箭头）。请注意，只有轻微的关节积液 (asterix)。内侧上髁是关节外结构，撕脱不会产生关节积液。少量关节积液可能是先前脱臼的结果。MR 显示内侧上髁，肌腱附着在关节内。
在关节内发现撕裂的内上髁并重新定位并用 K 螺钉固定。
桡骨近端骨折
在成人中骨骼线未闭合图，骨折通常累及桡骨头的关节面。然而，在儿童中，桡骨颈骨折的发生是因为干骺端骨因不断重塑而变弱。通常是 Salter Harris II 骨折。没有位移就很难诊断（图）。
桡骨头倾斜度小于30°的患者进行保守治疗。请注意，桡骨头通常有一定的角度（最大 15°）。如果倾斜超过 30°，则执行闭合复位。
桡骨颈骨折和倾斜。注意肱骨和尺骨之间突出的滑车骨化，模拟关节内碎片。
闭合复位后的X线片显示复位不成功。执行 K 钉固定。
每当闭合复位不成功、倾斜或不能旋转并旋转至60°时，固定K钉以保持缩短。
桡骨头骨折和桡骨头脱位占所有其他肘关节损伤的 50%。当桡骨骨骺非常小时，滑脱的桡骨骨骺可能会被忽视（图）。
（上图患者术后4周）
如果这些骨折未被识别或复位不成功，则可能导致桡骨头过度生长，这也可能是短桡骨，因为桡骨的骨骺有助于桡骨的生长。
桡骨头脱位
桡骨头脱位可能很明显。然而，有些错位很细微，很容易被忽视，这种情况并不少见。在所有情况下，都应寻找相关的伤害。在 Monteggia 的原始描述中，存在桡骨脱位和近端尺骨干骨折的组合。然而，在尺骨的任何地方都有骨折的报道。特别是相关的鹰嘴骨折很常见（图）。
在儿童中，当前臂被拉动时，桡骨头向远侧移动，韧带滑过桡骨头并被困在关节中。X 光是正常的。这种情况可以通过旋后前臂来治愈。
（背侧皮质不连续表明鹰嘴骨折）
鹰嘴骨折
鹰嘴骨折在儿童中的发生率低于成人。如上所述，它们与桡骨颈骨折和桡骨脱位有关。不要将肿块或其独立的骨化中心误认为是骨折。立面有起伏的、弱硬化的边缘。生长板的倾斜度通常与骨折线不同。
（桡骨颈斜骨折患者的正常鹰嘴骨化中心）
这些是鹰嘴骨折的一些例子。请注意，这些裂缝是细微的。
参考：
T. David Cox, MD 和 Andrew Sonin, MD 在骨骼创伤放射学中的儿童肘部和前臂损伤第三版编辑 Lee F. Rogers MD
儿童肘部受伤
为准备在英国参加 FRCS 考试的研究生骨科实习生开发的网站。
无轮骨科在线教科书中的小儿肘部骨折
提供有关骨折和治疗的详细信息的网站。
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